平成30年度 データマネジャー養成研修
参加申請フォーム

下記事項全て必ず入力のこと。
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氏  名
 
日本語表記
フリガナ
(全角カタカナ)
性  別  
医療職免許                    
その他を選択された場合は、ご入力ください。
年齢区分
所属医療機関名称
(正式名称)
勤務先郵便番号 (半角数字とハイフン)
(例)123-4567
勤務先住所

(例)千葉市中央区亥鼻1-8-1
所属部署名・勤続年数
当該所属部署における勤続  年(半角数字)

通常連絡先電話番号
※日中連絡可能な電話番号
 (半角数字とハイフン)
E-mail
(半角英数)

確認メールが送付されます。
確認用E-mail
(半角英数)

確認のため、コピー&ペーストせずにもう一度入力してください。
医療機関における
勤務年数
年(通算・半角数字)
※ 医療機関通算勤務年数は、現在の所属機関に関わらず、過去の医療機関での勤務経験年数も含めた合計年数を入力してください。
臨床研究等に関する
業務の経験年数
年(通算・半角数字)  
※ 臨床研究等に関する業務の通算経験年数の「臨床研究等に関する業務」とは、症例報告書作成支援、治験薬管理、治験事務局業務など、治験・臨床研究に関する業務であれば全て含みます。
通常業務について
(主たるもの一つを選択)






その他を選択された場合は、ご入力ください。
データマネジメント業務に関する業務経験   (経験年数 約 年・半角数字)
何をみて応募されましたか?
(何の
(どこからか
応募について所属長の承認を得ましたか?
 
所属長名
所属長 E-mail
(半角英数)
確認用所属長 E-mail
(半角英数)

確認のため、コピー&ペーストせずにもう一度入力してください。

本研修に応募するにあたり、下記の項目について自由に選択し、普段悩んでいることや、改善したいと思っていることを自由にご入力ください。ご入力いただいた内容については、各講義のテーマとして採用させていただくことがあります。

自由記入欄

1. 臨床試験におけるデータマネジメントの役割について

2. 他のAROとこんな点で協調したい・協調するためには何が必要と考えるか。

3. DM業務をする上で悩んでいる点・改善したいと思っていることは。

4. データ収集やハンドリング方法で悩んでいること・改善したいと思っていることは。

5. 研究者と良い関係を築くために工夫していることは。

6. 所属するARO組織の業務で悩んでいること・改善したいと思っていることは。

7. 自分のキャリアパスについて悩んでいること、改善したいと思っていることは。

8. その他(1~7.以外で悩んでいること・考えていること:自由記載)


「次へ進む」ボタンを押して確認画面へ進み、ご入力内容をご確認ください。