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症例は45歳男性。糖尿病性腎症由来の慢性腎不全で2009年6月に血液透析を経た後、2010年5月実母をドナーとする血液型適合生体腎移植を施行した（退院時S-Cr 1.9mg/dl）。移植後3ヶ月、1年目のプロトコル腎生検では明らかな拒絶反応は認めなかったが、3年目のプロトコル腎生検で傍尿細管血管炎（ptc2-3）を認め、C4d 陽性かつ抗ドナー抗体（DSA）として、抗DR9抗体、抗DQ9抗体が検出され、抗体関連型拒絶反応と診断した。治療としてステロイドパルス療法500mg×3days、血漿交換療法、γグロブリン静注（IVIG）30g/body、Rituximab200mg/day単回投与を行った。治療効果確認のために治療開始後6ヶ月後生検を施行したところ、傍尿細管血管炎（ptc2-3）の残存と、DSA（抗DQ9抗体）が認められ、抗体関連型拒絶反応の遷延を確認した。以前より感染症を繰り返していた経過から、追加治療はIVIG40g/body、血漿交換療法のみで終了とした。本例は、病理学的に拒絶反応が指摘された前後で腎機能の悪化はなく、経過中S-Cr 1.6-1.9mg/dlで推移し、潜在型（subclinical）抗体関連型拒絶反応であった。
抗DQ抗体に伴う抗体関連型拒絶反応は難治性であり、graft survivalを考慮すると更なる積極的治療が検討されうるが、本例のようにSubclinicalである症例の場合、更にどこまで治療を行うか判断に苦慮するところであり、示唆に富む一例と考えられたため、若干の文献的考察を交え報告する。 |
