入会申込みを受信次第、E-mailにて入会確認のご連絡をさせていただきます。
申し込みから1週間経過しても申込確認メールが届かない場合は、下記までご連絡下さい。
お問い合わせ ・事務局
『アレルギー・好酸球研究会』事務局
〒350-0495 埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷38
埼玉医科大学呼吸器内科医局内
TEL:049-276-1319 FAX:049-276-1319
E-mail:eos2013@saitama-med.ac.jp
* 年会費3,000円
* 本会は会誌にかわるものとして、年1回「Allergology International」のSUPPLEMENTに前年度の発表論文を掲載いたします。
必要事項にご記入の上、送信して下さい。
※ の項目(必須項目)には全てご記入下さい。(記入漏れがありますと送信できませんのでご注意下さい。)

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フリガナ:※
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姓:   名:
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性 別: 男性 女性
書類送付先:※ 勤務先 自宅
ご勤務先
勤務先名:※
郵便番号: 〒 -  (半角数字)
住 所:※
電話番号:※ - -  (半角数字)
FAX番号: - -  (半角数字)
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勤務先分類:※ ※該当項目にチェックして下さい。
開業 病院 大学 団体
企業 研究所 官庁 その他( )
職 名:※ 医師(基礎・臨床) 学生 その他( )
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