入会申込みを受信次第、E-mailにて入会確認のご連絡をさせていただきます。
申し込みから1週間経過しても申込確認メールが届かない場合は、下記までご連絡下さい。
お問い合わせ ・事務局
『アレルギー・好酸球研究会』事務局
〒350-0495 埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷38
埼玉医科大学呼吸器内科医局内
TEL:049-276-1319 FAX:049-276-1319
E-mail:eos2013@saitama-med.ac.jp
年会費3,000円
本会は会誌にかわるものとして、年1回「Allergology International」のSUPPLEMENTに前年度の発表論文を掲載いたします。
必要事項にご記入の上、送信して下さい。
の項目(必須項目)には全てご記入下さい。(記入漏れがありますと送信できませんのでご注意下さい。)

氏 名: 姓:   名:
フリガナ:
(全角カタカナ)
姓:   名:
生年月日:
性 別: 男性 女性
書類送付先: 勤務先 自宅
ご勤務先
勤務先名:
郵便番号: -  (半角数字)
住 所:
電話番号: - -  (半角数字)
FAX番号: - -  (半角数字)
E-mail:
勤務先分類: ※該当項目にチェックして下さい。
開業 病院 大学 団体
企業 研究所 官庁 その他(
職 名: 医師(基礎・臨床) 学生 その他(
ご自宅
郵便番号: -  (半角数字)
自宅住所:
自宅電話番号: - -  (半角数字)
自宅FAX番号: - -  (半角数字)
E-mail:
最終学歴
学校名:
学部名:
卒業年月日:


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